Prot. ………………………………………_                     U.O.T./N.O.T ………………………………

VERBALE DI RESTITUZIONE DELLA PATENTE TEMPORANEAMENTE RITIRATA 
(Articolo 186 c. 5 e/o articolo 187 comma 5 bis del decreto legislativo 30 aprile 1992, n. 285)

In data…………………………… alle ore… … … …in … … … … … … … … … .. .. … i sottoscritti Uff/Ag di Polizia Municipale… … … … … …. … … … … … … … … … … .. ….. appartenenti all’ Ufficio/Reparto… … … …. … … … … … … … … … … .. ….. … … … … … …     
DANNO ATTO
che la  patente n. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ………… …..  categoria ……… rilasciata da ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. … il ….. ….. ….. ….. valida fino al ….. ….. ….. ….. intestata al/alla Sig./Sig.ra…………………………………………………… ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. … nata a ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. .  il ….. ….. ….. …..  residente a ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ……….. ….. …..in Via /P.zza ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. …..  n. ….. ….., temporaneamente ritirata, in via cautelare , in data… … … … ….. ai sensi  dell’art. 186 c. 5 in rel. art. 187 c. 5 bis CDS  /  dell’art. 187 c. 5 bis CDS, 

viene restituita all’intestatario, ricorrendo le condizioni a tal fine indicate dai suddetti articoli;

pur ricorrendo i presupposti indicati nei suddetti articoli, non ha potuto essere restituita all’intestatario poiché lo stesso non è stato rintracciato non si è presentato a ritirarla, nonostante i seguenti tentativi effettuati a tal fine  da questo Ufficio/Reparto… … … … …. … … …. …. …. … … … … … …. … … … … … … … … … … .. …..  … … … …. … … … … … … … … … … .. …..… … … …. … … … … … … … … … … .. …..  … … … …. … … … … … … … … … … .. …..  … … … …. … … … … … … … … … … .. …… Si provvede pertanto alla spedizione del documento al suddetto intestatario, a mezzo raccomandata con ricevuta di ritorno assicurata.   

L’interessato	Gli Agenti/Ufficiali di PG

….. ….. ….. ….. …..					……………………………….(matr…………..)

							……………………………….(matr…………..)