VERBALE DI RITIRO DELLA PATENTE
(Articolo 187, comma 5 bis del decreto legislativo 30 aprile 1992, n. 285)

Persona sottoposta agli accertamenti – Sig./Sig.ra…………………………………………………… 
….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. … nata a ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. .  il ….. ….. ….. …..  residente a ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ……….. ….. …..in Via /P.zza ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. …..  n. ….. ….. Tel. ….. ….. ….. ….. ….. ….. 
Visto che la persona sopra generalizzata è  stata sottoposta agli accertamenti qualitativi non invasivi o prove di cui all’articolo 187, comma 2, consistenti in  ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. …..….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….con esisto positivo;
Visto che sussistono fondati motivi di ritenere che il conducente si trovi in stato di alterazione psicofisica dopo l’assunzione di sostanze stupefacenti, poiché….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. …..  ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. …..….. ….. ….. …..;
Dato altresì atto che gli esiti degli accertamenti medici di cui all’art. 187 commi 3,4 o 5 non sono immediatamente disponibili;
Preso atto della necessità di procedere al ritiro cautelare della patente sino all’acquisizione dei risultati dei suddetti accertamenti e comunque per un periodo non superiore a 10 giorni a partire dalla data del ritiro, ai sensi dell’articolo 187, comma 5 bis del decreto legislativo 30 aprile 1992, n. 285.

Oggi, ……/… /………. in Firenze, Via/P.zza ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. …..  n. …..  si procede al ritiro della patente n. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ………… …..  categoria ……… rilasciata da ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. … il ….. ….. ….. ….. valida fino al ….. ….. ….. ….. intestata al/alla suddetto/a conducente. 
Il documento verrà custodito presso l’ UOT/Ufficio….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. …..  ….. … da cui dipende l’organo accertatore procedente, sito a Firenze in Via/P.zza ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. …..  n……… Tel…… ….. ….. ….. …… ….. …

ATTENZIONE - Il documento verrà restituito solo in caso di esito negativo degli accertamenti di cui ai commi 3,4 o 5 dell’articolo 187, ovvero, ove lo stesso non fosse disponibile entro 10 giorni dal ritiro del documento, allo scadere del decimo giorno successivo a quello del ritiro.
Si dà atto di avere informato il titolare della patente che la circolazione durante il periodo del ritiro del documento, alla guida di qualsiasi veicolo per il quale è necessaria l’abilitazione ritirata,  comporta l’applicazione delle sanzioni di cui all’art. 216 del codice della strada.

L’interessato	Gli Agenti/Ufficiali di PG

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