Prot. n. …………………………………………..           N.O.T./U.O.T.   ……………………………………………..
Firenze, ……………………………

ALLA Direzione dell’Ospedale di …………………………………..
AZIENDA UNITà sanitaria locale n. 10 di ……………..…………..

I sottoscritti  Ufficiali /Agenti di P.G. …………………………………………………..…………………………… danno atto che i/la Sig.:Cognome ……………..……………………….…………….. Nome ………...………..…..…
…………………………… nato a  ……………………………………………………… il  …………….……………
 residente a …………………………………… in Via/Piazza ………..…………….…..………………… n° ………. 
identificato a mezzo ………………………………..……..…….…………… n° ………………………….……….…. 
 rilasciata da  ………...………..……………………………………..………………..…….. in data ….……………… 
 in qualità di conducente di veicolo in data odierna alle ore ……….….. in Firenze Via/Piazza……….…….…………………………………...……:
ha manifestato un comportamento sulla base del quale si ha ragionevole motivo di ritenere che si trovi sotto l’effetto di sostanze stupefacenti o psicotrope e pertanto è stato accompagnato presso la suddetta  struttura sanitaria 
è rimasto coinvolto in incidente stradale ed in seguito alle ferite riportate è stato trasportato presso la suddetta struttura sanitaria ove si trova attualmente per le cure mediche del caso;
Pertanto i sottoscritti richiedono, ai sensi del disposto dell’Art. 187 commi 3, 4 e 5 del C.d.S. ed ai sensi dell’art. 348 comma 4 del C.p.p., nei confronti del nominato conducente, nel rispetto della riservatezza dei dati in base alle vigenti disposizioni:
•	l’effettuazione di una visita medico-legale ed il contestuale prelievo di campioni di liquidi biologici (sangue, previo consenso dell’interessato, urina e saliva), allo scopo di verificare se lo stesso si trova in condizioni di alterazione psico-fisica derivante dall’assunzione di sostanze stupefacenti e/o psicotrope nonché, se il conducente è stato medicato o ricoverato perché coinvolto in incidente stradale, il contestuale accertamento del tasso alcolemico del sangue;
•	di riferire con ogni cortese urgenza, l’esito dei predetti accertamenti dal quale si possa desumere se la persona si trova in stato di alterazione psico-fisica e l’eventuale presenza di sostanze stupefacenti o psicotrope nei campioni biologici prelevati (sangue, urine, saliva)
•	di riferire, nel caso di conducente coinvolto in incidente stradale, anche il tasso alcolemico nel sangue, e la descrizione clinica della sintomatologia correlata.
Nel caso di rifiuto del consenso di sottoporsi agli accertamenti ovvero ai prelievi di campioni di liquidi biologici, si richiede di comunicarlo in forma di documentazione scritta.
Nelle ipotesi di rifiuto e di momentanea impossibilità ad esprimere un valido consenso si chiede di comunicare se sono giacenti presso la suddetta struttura certificati e/o risultati di analisi mediche dai quali possa rilevarsi lo stato di alterazione dovuto all’assunzione di sostanze stupefacenti o psicotrope ed in caso positivo, di fornirne copia.
Si richiede infine, con ogni cortese urgenza, che il referto medico, relativo all'analisi clinica, ovvero che la documentazione del rifiuto di sottoporsi agli accertamenti (ivi compreso il prelievo ematico), nel caso non potessero essere consegnati contestualmente alla presentazione della presente domanda, siano trasmessi tempestivamente alla Polizia  Municipale  di  Firenze  -  N.O.T. / U.O.T. …………………………………………………….………… posto in ……………………….………………………………….……. Tel. ………………………………..……… Fax. …………………………………..…………. all’attenzione della P.G. operante matricole ………………………  

Richiesta del……………………alle ore…………consegnata a…………………………………..……………………...

IL PERSONALE MEDICO PER RICEVUTA                              LA POLIZIA GIUDIZIARIA OPERANTE

...........................................................................  		APG/UPG. ...............................................................

							APG/UPG. ...............................................................