Prot. n. …………………………………………

Il giorno … … …… .. alle ore … … in Firenze, via…. … … … … … … .. …. ….. … .. … … … .. presso…. … … … … … … .. …. ….. … .. … … … .. i sottoscritti… …. … … … … … … .. …. ….. … .. … … … .. … .. …. … … danno atto di essere intervenuti in data odierna alle ore… ….in via……………………………………………….., in ordine all’ipotesi di reato di cui  all’art. 186  CDS  all’art. 187  CDS  a carico del  Sig…. … … … … … … … … … …. … … … … … … .. …. ….. … .. … … … .. … .. …. … … ….. .nato a … …. … … … … … … .. …. ….. … .. … … … .. … .. …. … … ….. residente a  … …. … … … … … … .. …. ….. … .. … … … .. … in  … …. … … … … … … .. …. ….. … .. … … … .. … .. …. … … ….. identificato/a a mezzo … …. … … … … … … .. …. ….. … .. … … … .. … .. …. … … ….. in qualità di conducente del veicolo… …. … … … … … … .. …. ….. … .. … .targato… …. … … … … … … .. …di proprietà di … …. … … … … … … .. …. ….. … .. … … … .. … .. …. ….., attualmente ancora in corso di accertamenti e di cui a separata documentazione di attività di P.G.
Ricorrendo i motivi di urgenza sotto indicati e non avendo ancora il pubblico ministero assunto la direzione delle indagini, pur sussistendo le condizioni indicate dal CDS per i sotto elencati accertamenti:
non è stato possibile sottoporre il conducente all’accertamento con etilometro ai sensi dell’art. 186 c. 4 perché… …. … … … … … … .. …. ….. … .. … … …… …. … … … … … … .. …. ….. … .. … … …   … …. … … … …  il suddetto conducente ha rifiutato di essere sottoposto agli accertamenti previsti  dall’art. 186 CDS  dall’art. 187 CDS. 
Pertanto, nelle circostanze di tempo e di luogo sopra descritte, sussistendo il pericolo che le tracce pertinenti al reato di cui sopra si alterino, si disperdano o comunque si modifichino, i verbalizzanti procedono ad accertamenti urgenti sulla persona e danno atto che  il suddetto conducente:
 è stato sottoposto agli accertamenti preliminari di cui all’art. 186 c. 3  all’art. 187 c.2, con esito positivo;
presenta i seguenti sintomi:… … … … … … … .. .. … .. … …. .. .. … … …. … … …. . … … … … … .. .. … .. … …. .. .. … … …. … … ….… … … … … .. .. … .. … …. .. .. … … …. … … ….… … … … … .. .. … .. … …. .. .. … … …. … … ….… … … … … .. .. … .. … …. .. .. … … …. … … ….… … … … … .. .. … .. … …. .. .. … … …. … … ….… … … … … .. .. … .. … …. .. .. … … …. … … ….… … … … … .. .. … .. … …. .. .. … … …. … … ….… … … … … .. .. … .. … …. .. .. … … …. … … ….… … … … … .. .. … .. … …. .. .. … … …. … … ….… … … … … .. .. … .. … …. .. .. … … …. … … ….… … … … … .. .. … .. … …. .. .
e comportamenti quali … … … … … .. .. … .. … …. .. .. … … …. … … ….… … … … … .. .. … .. … …. .. .. … … …. … … ….… … … … … .. .. … .. … …. .. .. … … …. … … ….… … … … … .. .. … .. … …. .. .. … … …. … … ….… … … … … .. .. … .. … …. .. .. … … …. … … ….… … … … … .. .. … .. … …. .. .. … … …. … … ….… … … … … .. .. … .. … …. .. .. … … …. … … ….… … … … … .. .. … .. … …. .. .. … … …. … … ….… … … … … 
Quanto sopra esposto fa sorgere perciò sorgere il sospetto di 
 una recente ingestione di bevande alcoliche con la conseguente alterazione di condizioni psico-fisiche, in violazione delle disposizioni.di cui all’art. 186 c.1 e  2 del CdS.
 una recente assunzione di sostanze stupefacenti o psicotrope, sospetto avvalorato dalle seguenti circostanze oggettive di riscontro….… … … … … .. .. … .. … …. .. .. … … …. … … ….… … … … … .. .. … .. … …. .. .. … … …. … … ….… … … … … .. .. … .. … …. .. .. … … …. … … ….… … … … … .. .. …….… … … … … .. .. … .. … …. .. .. … … …. … … ….… … … … … .. .. … .. … …. .. .. … … …. … … ….… … … … … .. .. … .. … …. .. .. … … …. … … ….… … … … … .. .. … .. … …. .Si dà atto che il materiale rinvenuto, quale corpo del reato o cosa pertinente al reato, è stato sottoposto a sequestro penale probatorio ex  art. 354 c.p.p., con separato verbale.
Prima di procedere all’esecuzione degli atti urgenti di accertamento, il conducente è stato informato della facoltà di farsi assistere da un difensore di fiducia, ai sensi dell’art. 356 cpp, senza diritto per questi di essere avvisato ed è stato altresì reso edotto della circostanza che, in mancanza della nomina del difensore o in caso di ritardo nell’intervento dello stesso, si sarebbe proceduto ugualmente all’attività di accertamento. Il conducente ha dichiarato:
di non volersi fare assistere,
di volersi fare assistere dall’Avv. ……………………………………del foro di ………………………….………..
che 	 è intervenuto alle ore ………………  /    non è intervenuto.
 il/la menzionato/a non è in grado di comprendere l’avviso perché ……………………………………………………
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L’accertamento è stato compito  dall’Uff. /  Ag. di P.G. ….… … … … … .. .. …….… … … … … .. .. ………..
Note: ……………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………….
Fatto, letto, confermato, chiuso e sottoscritto alle ore ………………………………..
La persona sottoposta ad indagini                           Il Difensore                                   Gli Ufficiali ed Agenti di P.G.
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                                                                              (se intervenuto)		…………………………………….