SCHEDA DI ISCRIZIONE
“Gestione della scena criminis e investigazioni negli incidenti stradali gravi o mortali con omissione di soccorso” 
APL0030/AI  -  16 febbraio 2011 – Milano 
Inviare a Istituto Superiore per la Ricerca, la Statistica e la Formazione: fax 02 – 66.711.701 – e-mail: accademia_pl@irefonline.it
entro il giorno 9 febbraio 2011, compilata in ogni sua parte – rif. Alessandra Di Mattia, tel. 02 – 67.507.494
Dati personali	
COGNOME
	NOME	
NATO A
	PROVINCIA	IL	
CODICE FISCALE 
	TITOLO DI STUDIO	
INDIRIZZO ABITAZIONE
	CAP 	CITTA’	PROV. 	
E-MAIL PERSONALE
	TEL. CELLULARE 	FAX ABITAZIONE	
Dati sul servizio e la collocazione professionale	
ENTE DI APPARTENENZA
	
INDIRIZZO SEDE DI LAVORO
	CAP	CITTA’	PROVINCIA	
E-MAIL UFFICIO
	TEL .UFFICIO	FAX UFFICIO	
È attualmente collocato nella categoria e posizione economica: _____  _____        Dalla data: _________________	
Attuale profilo professionale:
 Dirigente
 Commissario capo 
 Commissario aggiunto 
 Commissario
 Specialista di vigilanza	Attuale funzione esercitata (specificare l’ambito)	
Dichiara di aver frequentato: 
 Corso di qualificazione per Sottufficiali e Ufficiali (ex D.C.R. V/1265/1994):
Sede di : ………………………………………. anno: …………. Codice edizione: ………………………………… 
 Percorso di qualificazione per Ufficiali di Polizia locale, 210 ore, (D.G.R. VIII/4.189/2007):
Sede di : ………………………………………. anno: …………. Codice edizione: ………………………………… 
 Percorso di qualificazione per Ufficiali di Polizia locale - Accademia (D.G.R. VIII/10.282/2009):
 O in alternativa di aver maturato al 31 dicembre 2008 un’anzianità di servizio di 5 anni nel ruolo di Ufficiale o Sottufficiale di Polizia locale.	
SI RINGRAZIA PER LA COLLABORAZIONE	
Firma Responsabile del Servizio ……………………................................................…………………………

Denominazione Ente a cui intestare la fattura____________________________________________________________
Indirizzo  ____________________________________
cf/p.iva: _________________ Tel. ________  /  ____________________________
Determina impegno di spesa n. ________________ del______________________________
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  lì , data  ………………………………….……….                                                            Firma  …...…………………………………..………….
acconsento all’invio al mio indirizzo e-mail da parte delll’Istituto Superiore per la Ricerca, la Statistica e la Formazione di informazioni relative alle proprie attività. Tale consenso potrà essere revocato in qualsiasi momento.
  
lì , data  ………………………………….……….                                                            Firma  …...…………………………………..………….