Al Servizio Personale
	del Comune di Cortina d'Ampezzo
	Corso Italia, 33
32043 CORTINA D'AMPEZZO (BL)

Il/La sottoscritto/a ________________________________________________________________ Nato/a  a  ___________________________________________ il ___________________________
Codice fiscale ____________________________________________________________________
Residente in _________________________Via_________________________________________
CAP___________ tel._____________________________cellulare__________________________
E-mail_________________________________ PEC_____________________________________

CHIEDE

di essere ammesso/a a partecipare alla selezione pubblica per soli esami per la formazione di una graduatoria da cui attingere per la copertura di posti di  “Agente di Polizia Locale” – Cat. C – posizione economica C1 –  Servizio Polizia Locale di cui all’avviso approvato con determinazione n. 256/ 24PER del  23/04/2014.
A tal fine, sotto la propria personale responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e falsità in atti e della conseguente decadenza dei benefici eventualmente conseguiti, ai sensi degli artt. 75 e 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445, 

dichiara 
(barrare le caselle che interessano)

•	di essere cittadino/a:
•	italiano/a;
•	di altro paese dell’Unione Europea (specificare)___________________________________;
•	di altro paese non appartenente all’Unione Europea  (specificare) _____________________,
      familiare di ___________________________________, nato a_______________________,    il _________________, residente a __________________________________, cittadino di un Paese dell’Unione Europea (specificare)_____________________________ e di essere:
•	titolare del permesso di soggiorno CE per soggiornanti di lungo periodo;
•	titolare dello status di rifugiato;
•	titolare dello status di protezione sussidiaria;
•	di godere dei diritti civili;
•	di essere iscritto/a nelle liste elettorali del Comune di _________________________________, ovvero di non essere iscritto/a nelle liste elettorali  per i seguenti motivi____________________
____________________________________________________________________________ ;
oppure
•	di godere dei diritti politici nel proprio Paese di provenienza;
•	di essere fisicamente idoneo/a allo svolgimento delle mansioni di Agente di Polizia Locale;
•	di non avere riportato condanne penali e di non avere procedimenti penali in corso;
ovvero: 
•	di avere riportato le seguenti condanne penali______________________________
__________________________________________________________________;
•	di avere i seguenti procedimenti penali in corso____________________________
__________________________________________________________________;
•	di non essere mai stato/a destituito/a o dispensato/a dall’impiego presso una Pubblica Amministrazione ovvero licenziato/a per persistente insufficiente rendimento o per aver conseguito l’impiego attraverso dichiarazioni mendaci o produzione di documenti falsi o viziati da invalidità insanabile, ovvero dichiarato/a decaduto/a da un impiego statale ai sensi dell’art. 127 del D.P.R. n. 3 del 10/01/1957;
•	di essere in possesso del seguente titolo di studio______________________________________
_____________________________________________________________________________
conseguito nell’anno_______ con votazione:________ presso ___________________________
________________________________ di __________________________________________
•	di essere in posizione regolare nei riguardi degli obblighi di leva e del servizio militare (per i cittadini italiani soggetti a tale obbligo);
•	(nel caso di obiettore ammesso al servizio civile): di avere rinunciato definitivamente allo status di obiettore di coscienza con dichiarazione presentata presso l’Ufficio Nazionale per il Servizio Civile in data ____________
•	e di avere ricevuto comunicazione di presa d’atto in data ____________________
•	e di non aver ancora ricevuto comunicazione di presa d’atto;
•	di essere in possesso delle patenti di guida:
categoria_________ conseguita il _____________
categoria_________ conseguita il _____________
categoria_________ conseguita il _____________;
•	di possedere i requisiti necessari per poter rivestire la qualifica di Agente di Pubblica Sicurezza ai sensi dell’art. 5 della Legge quadro sull’Ordinamento della Polizia Locale n. 65 del 7/3/1986;
•	(solo per gli interessati) di aver diritto a precedenza e/o preferenza nelle nomine in base dei seguenti titoli :_________________________________________________________________
____________________________________________________________________________ ;
•	(solo per i cittadini non italiani) di avere una adeguata conoscenza della lingua italiana;
•	di essere disponibile al porto e all’eventuale uso dell’arma, nonché alla conduzione dei veicoli in dotazione al Corpo di Polizia Locale;
•	di voler sostenere la prova di accertamento della conoscenza della lingua straniera in ____________________; (inglese, francese, tedesco);
•	di dare il proprio consenso all’utilizzo dei dati personali ai soli fini concorsuali;
•	di avere preso visione ed accettato le condizioni e modalità previste dal presente bando di selezione;
•	di indicare quale esatto recapito presso il quale deve, ad ogni effetto, essere fatta qualsiasi comunicazione, qualora il medesimo non coincida con la residenza, il seguente indirizzo _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
posta elettronica certificata ______________________________________________________
sollevando al contempo l’Amministrazione Comunale di Cortina d’Ampezzo qualora, a causa dell’omessa comunicazione del cambiamento del proprio domicilio, sia impossibilitato a ricevere una o più comunicazioni inerenti la procedura selettiva. 

_____________________________________
	     (luogo e data)

							____________________________________									FIRMA LEGGIBILE 	

ALLEGATI:
•	Copia fotostatica di un documento di identità  in corso di validità (a pena inammissibilità della domanda)
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