FACSIMILE DI DOMANDA (da compilarsi su carta libera)
 
                                                                                                       AL COMUNE DI  SANTERAMO IN COLLE 
    Settore VI - Servizio Personale 
    U.O.C. Accesso e Reclutamento
    P.zza G. Simone, 8
    70029 – SANTERAMO IN COLLE (BA)

.....l .....sottoscritt .....................................…................................................................................... (le donne coniugate devono indicare solo il cognome da nubile) chiede di essere ammess.... a partecipare al concorso pubblico,  per titoli ed esami,  per l’ assunzione a tempo indeterminato e parziale – 18 ore settimanali - di n. 6 Agenti di Polizia Municipale – categoria “C” (posizione economica C1) pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale - IV Serie Speciale “Concorsi ed Esami” del …………..….
 
Dichiara, ai sensi e per gli effetti delle disposizioni contenute nel D.P.R. 445/2000, sotto la propria responsabilità, consapevole delle conseguenze penali in caso di dichiarazioni mendaci, quanto segue:

1.	- di essere nat.... a ……………….......………………….............………………….......………........ il ............………..........……........;
2.	- di essere residente in……………………..alla Via…………..…………………….…C.A.P.…………..tel………………………….;
3.	- di essere cittadino ………………….…………………………..;
4.	- di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di ……………..……………………….………. (oppure di non essere iscritto  per il seguente motivo: ..………………………………………………………………….………………………………….……………..);
5.	- di non aver riportato condanne penali, di non avere procedimenti penali in corso, di non essere sottoposti a misure di sicurezza o di prevenzione  (oppure di aver riportato le seguenti condanne penali, di avere i seguenti procedimenti penali in corso, di essere sottoposto alle seguenti misure di sicurezza o di prevenzione:………………………………………………………………………….. ….……......……………………………………….……………………………………………...……………………………………);
6.	- di essere in possesso del titolo di studio di cui all’art. 1  del bando (specificare titolo di studio, Istituto, anno di conseguimento e votazione riportata)…………………………………………………………………………..……………….………………………..;
– di essere/non essere in possesso della patente “B” in corso di validità; tale requisito può essere conseguito anche successivamente alla scadenza del termine di presentazione delle domande di partecipazione al concorso purché sia posseduto alla data di scadenza del termine fissato dall’Amministrazione per la produzione dei documenti prescritti per l’assunzione;
7.	- che la propria posizione nei riguardi degli obblighi militari è la seguente: ……………………..…..………………...………………;
8.	- di non essere stato destituito o dispensato dall’impiego presso una Pubblica Amministrazione o dichiarato decaduto dall’impiego per aver conseguito dolosamente la nomina mediante la produzione di documenti falsi o viziati da invalidità insanabile;
9.	- di non essere stato interdetto dai Pubblici Uffici a seguito di sentenza passata in giudicato;
10.	– di aver prestato i seguenti servizi:
11.	   Ente o impresa privata (indicare la denominazione):………………………………………………. con profilo professionale di …………………………. Con inquadramento nella categoria o livello …………………………………………corrispondente alla cat. ………….. del CCNL Comparto delle Regione e delle Autonomie Locali per il periodo dal ……………….. al ……………….(1)
12.	- di essere in possesso dei seguenti titoli di riserva e/o preferenza di cui all’art. 5 del D.P.R. 487/94 e s.m.i.: ……………………………………………………………………………………………………………………...…………………..;
13.	- di voler sostenere la prova orale di lingua straniera (indicare una sola lingua) ……………………………………………………...; 
14.	- di eleggere domicilio, agli effetti del concorso, in …………………………..………………………………………….... in via ………………………………………………………………………………..…..…. n. ……..…… C.A.P. ……….……… telefono ………………………………… riservandosi di comunicare tempestivamente ogni eventuale variazione dello stesso all’Ufficio Concorsi in indirizzo;
15.	- di essere portatore di handicap e di avere necessità del seguente ausilio …………………………………………..per sostenere le prove di esame, come previsto dall’art. 20 della Legge n. 104/1992 e s.m.i.
..l… sottoscritt… è consapevole che, in caso di dichiarazioni mendaci o contenenti dati non rispondenti a verità, è prevista l’applicazione delle sanzioni penali nonché le altre sanzioni previste dall’art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000.
	
Ulteriori dichiarazioni: …………........................................................................................................................................................
Allega alla presente:
- Fotocopia integrale documento di identità in corso di validità.
- Curriculum professionale
 - .............................................................................................................................................……………………………………..….
- .............................................................................................................................................……………………………………..….
Data, ................…………...........
								FIRMA ........................................................
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(1)	Tale dichiarazione deve essere fornita per ogni rapporto di lavoro.