Allegato A

SCHEMA DI DOMANDA
(da compilare in carta semplice)

								AL COMUNE DI MAGNAGO
								Ufficio Risorse Umane
								Piazza Italia 1
								20020 Magnago – MI

OGGETTO: CONCORSO PUBBLICO, PER TITOLI ED ESAMI, PER N. 1 POSTO  A TEMPO PIENO ED INDETERMINATO DI AGENTE DI POLIZIA LOCALE - MOTOCICLISTA CAT. “C”

Il/la sottoscritto/a…………………………………………………………………………

Presa visione del bando di  concorso,

CHIEDE

Di essere ammesso/a  a partecipare alla procedura concorsuale sopraindicata.

A tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art.76 del D.P.R.28/12/2000, n.445, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate 

DICHIARA

1.	di essere nato/a   a________________________ il_____________________________
2.	Codice fiscale__________________________________________________________
3.	Di risiedere a_____________________ CAP_________ Via_____________________
4.	Di essere cittadino italiano ( oppure indicare di essere soggetto appartenente all’Unione Europea o indicare lo status per cui si è equiparati ai cittadini italiani non appartenenti alla Repubblica);
5.	numero di telefono e/o fax_____________________________
6.	Stato civile_____________________________________
7.	Di godere dei diritti civili e politici e di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di ____________________________( ovvero indicare i motivi della non iscrizione o della avvenuta cancellazione)
8.	Di possedere il titolo di studio_______________________________________conseguito presso____________________________________il____________________________
9.	Lingua straniera conosciuta ai fini del colloquio, indicare se inglese e/o francese___________________________________________________
10.	che la propria posizione nei riguardi degli obblighi militari è la seguente_____________________________________________________________
11.	Di non aver riportato condanne penali e di non aver procedimenti penali in corso che  impediscano la costituzione del rapporto di impiego con la Pubblica Amministrazione ( in caso contrario specificare)_______________________________________________
12.	Di aver prestato servizio presso le seguenti pubbliche Amministrazioni______________________________________ed eventuali cause di risoluzione del rapporto di pubblico impiego;
13.	Di non essere stato/a destituito/a o dichiarato/a decaduto/a da un impiego presso la Pubblica Amministrazione ( in caso contrario indicare le cause) detta dichiarazione va resa anche se negativa;
14.	Di conoscere l’uso delle apparecchiature e delle applicazioni informatiche più diffuse;
15.	Di dichiarare la propria disponibilità a portare l’arma di servizio;
16.	Di essere in possesso dell’idoneità fisica, psichica e attitudinale all’impiego;
17.	Di essere portatore di handicap e richiedere il seguente ausilio per sostenere le prove d’esame____________________________________________________________
18.	Di essere in possesso della patente  B in corso di validità e l’abilitazione alla guida di motocicli patente “A”;
19.	Di avere il seguente preciso  recapito presso il quale deve, ad ogni effetto, essere fatta qualsiasi comunicazione relativa al concorso___________________________________________telefono (n._________(obbligatorio) fax n._____________e mail___________________________
20.	Di accettare, avendone presa conoscenza, le norme e le condizioni stabilite nel citato bando.
21.	Di autorizzare l’uso dei dati personali nel rispetto della Legge n. 675/96 e nelle forme previste nel bando.

Allegare alla presente domanda:	

•	Fotocopia del documento di identità, se la domanda viene inoltrata per posta o consegnata da terzi.
•	Elenco in carta libera dei documenti allegati.

Luogo e data

										FIRMA
								…………………………………….
								      (leggibile e non autenticata)

Firma dell’impiegato addetto all’identificazione dell’istante